Mi., 25.03.2020

Krankenkasse will Kosten für Therapierad mit Motor nicht übernehmen „Nicht notwendig, nicht zweckmäßig“

Das Therapierad ist für den 14-jährigen Fabian zu klein geworden. Das neue sollte nach Ansicht der Eltern Olaf und Nancy Hundeloh einen Motor haben.

Das Therapierad ist für den 14-jährigen Fabian zu klein geworden. Das neue sollte nach Ansicht der Eltern Olaf und Nancy Hundeloh einen Motor haben.

Von Jürgen Gebhard

Vlotho (HK). Fabian (14) ist kein Junge wie die meisten anderen: Seit einer schweren Gehirnhautentzündung im Alter von 14 Monaten ist er halbseitig gelähmt, geistig behindert und kann nur mit Hilfe von Implantaten und Sprachprozessoren hören. Nancy und Olaf Hundeloh setzen deshalb alles daran, ihrem Pflegesohn eine Teilhabe am Leben zu ermöglichen.

Ein wichtiges Hilfsmittel dabei war bisher das dreirädrige Therapierad. Das erste bekam er als Kleinkind, das etwas größere vor vier Jahren. Inzwischen ist es viel zu klein für den Heranwachsenden geworden. Nancy und Olaf Hundeloh sind überzeugt davon, dass das größere Therapierrad im bergigen Vlotho einen Elektromotor zur Unterstützung haben sollte. Die Mehrkosten will die Krankenkasse nicht übernehmen.

Eine Therapierad mit Elektromotor sei „medizinisch nicht notwendig und auch nicht zweckmäßig“, heißt im Widerspruchsbescheid der Barmer vom 5. Februar 2020. Nancy und Olaf Hundeloh haben dagegen über ihre Anwältin beim Sozialgericht Klage eingereicht. Eine kurzfristige Entscheidung erwarten sie nicht: „So etwas kann zwei Jahre dauern.“

Motorik und Koordination verbessert

Seit dem vierten Lebensjahr lebt Fabian bei seinen Pflegeeltern in Vlotho. „Fabian hatte vorher gerade etwas Laufen gelernt. Als er zu uns kam, konnte er sich kaum bewegen und hatte Probleme mit dem Gleichgewichtssinn“, berichten sie. Mit großer Ausdauer gelang es, die Muskulatur zu stärken und die Motorik und die Koordination zu verbessern. Wichtigste Hilfsmittel und Trainingsgeräte waren die individuell angepassten Therapieräder.

Die kleineren Therapieräder konnten Nancy und Olaf Hundeloh noch hinter ihr eigenes Fahrrad hängen und Fabian so zum Beispiel an den Steigungen in Vlotho unterstützen. „Wegen seiner halbseitigen Lähmung kann Fabian nicht einfach absteigen und das Rad den Berg hochschieben“, sagt Olaf Hundeloh. Das neue und größere Therapierad sollte deshalb eine Motorunterstützung haben. Nur damit könne er ohne zusätzlich Hilfe, aber weiterhin mit Begleitung in die Stadt, zur Behindertensportgruppe oder auch zum Freibad fahren. Die Motorunterstützung sei ideal. Sie arbeite nur, wenn der Fahrer auch selber Kraft aufwende. „Jede Bewegung stärkt Fabian. Ohne ausreichende Bewegung leidet seine Statik und er wird wieder schwächer“, sind sich Nancy und Olaf Hundeloh sicher.

Widerspruch gegen Ablehnung

Mit ihrer Meinung sind sie nicht alleine. Der behandelnde Orthopäde und der Ergotherapeut des Sozial-Pädiatrischen Zentrums in Coesfeld hätten in ihrer Hilfsmittelverordnung genau dieses Rad empfohlen. Der Medizinischen Dienst der Krankenkasse sehe das anders: Nach Aktenlage und ohne Ortstermin habe er ein solches Rad abgelehnt. „Standard-Therapierad ausreichend“ heiße es in der Stellungnahme. Die Pflegeeltern legten Widerspruch ein. Der Medizinische Dienst fertigte daraufhin ein ausführliches Gutachten an. Olaf Hundeloh: „Das Standardrad sei ausreichend, gegebenenfalls könnte Fabian auch im Rollstuhl geschoben werden.“ Es folgten ein Widerspruch und erneut eine die Ablehnung des Antrags.

Ein normales Therapierad hat die Krankenkasse genehmigt. Es kostet 4500 Euro. Das Rad mit der gewünschten Motor-Unterstützung kostet gut das Doppelte.

Das sagt die Krankenkasse

„Der Barmer ist sehr daran gelegen, dass Fabian bestmöglich versorgt wird. Wir haben großen Respekt für die Leistung, die pflegende Angehörige wie Fabians Eltern täglich erbringen. Und wir haben Verständnis dafür, dass die Familie sich für Fabian ein Stück weit mehr Selbstständigkeit durch ein motorisiertes Therapiedreirad wünscht.

Bei der Versorgung mit Therapiedreirädern gilt für gesetzliche Krankenkassen die Hilfsmittel-Richtlinie: Hilfsmittel, die medizinisch nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen Kassen nicht bewilligen (Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V). Zur Prüfung von Anträgen greifen gesetzliche Kassen, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, auf den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zurück. Der MDK verfügt mit Ärzten über die notwendige medizinische Expertise, um ein Gutachten zu erstellen. Dabei beurteilt der MDK unabhängig aus medizinischer Sicht und entscheidet autark, auf welcher Basis (persönliche Begutachtung oder Aktenlage) er ein Gutachten erstellt.

Im Fall von Fabian ist der MDK in zwei Gutachten zum Ergebnis gekommen, dass keine medizinische Notwendigkeit vorliege und bei der ‚Schwere der geistigen und körperlichen Behinderung der Versicherte … ein Therapiefahrrad mit Elektrounterstützung im öffentlichen Straßenverkehr nicht ohne Selbst- und Fremdgefährdung selbstständig nutzen kann‘. Daher blieb uns nichts anderes übrig, als den Antrag abzulehnen. Die Entscheidung hat der ehrenamtliche Widerspruchsausschuss der Barmer am 5. Februar nach intensiver Beratung bestätigt. Dagegen hat Familie Hundeloh am 17. Februar Klage vor dem Sozialgericht Detmold eingereicht. Ich bitte um Verständnis, dass wir uns zum laufenden Gerichtsverfahren nicht weiter äußern können.“

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