Sa., 02.03.2019

Erbitterter Streit um Kontrolle von Krankenhausrechnungen Arzt oder Kasse – wer hat Recht?

Komplizierte Berechnungen: Teamleiter Ralf Diegel ist beim St.-Vincenz-Krankenhaus in Paderborn für das Fall- und Forderungsmanagement zuständig.

Komplizierte Berechnungen: Teamleiter Ralf Diegel ist beim St.-Vincenz-Krankenhaus in Paderborn für das Fall- und Forderungsmanagement zuständig. Foto: Jörn Hannemann

Von Christian Althoff

Paderborn (WB). Krankenhäuser werfen den gesetz­lichen Krankenkassen vor, systematisch Rechnungen auch zu Unrecht anzuzweifeln, um sich auf Kosten der Kliniken um Milliarden zu entlasten.

»Die gesetzlichen Kranken­kassen haben das Infragestellen unserer Rechnungen zum Geschäftsmodell entwickelt«, sagt Dr. Josef Düllings. Er ist Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) und Hauptgeschäftsführer des St.-Vincenz-Krankenhauses in ­Paderborn.

Seit 16 Jahren können Krankenhäuser ihre konkreten Kosten nicht mehr mit den Kassen abrechnen. Stattdessen bekommen sie Fallpauschalen. 1292 verschiedene sind es inzwischen, und für jede Behandlung ist genau beschrieben, welche Leistung die Krankenhäuser erbringen müssen. Festgeschrieben sind auch die untere Grenzverweildauer, die durchschnittliche Verweildauer und die obere Grenzverweildauer.

Bleibt ein Patient nicht länger im Krankenhaus als die untere Grenzverweildauer, darf die Krankenkasse die Fallpauschale ­kürzen. So soll verhindert werden, dass Patienten zu früh nach Hause geschickt werden (»Blutige Entlassung«). Muss ein Patient länger als die obere Grenzverweildauer ­bleiben, bekommt das Krankenhaus einen Zuschlag zur Fall­pauschale. Jedes Überschreiten der Mitternacht wird dabei als ein Tag gezählt.

Gallenstein-Patienten würden am Aufnahmetag operiert

Dr. Josef Düllings, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands Foto: Christian Althoff

Dr. Düllings: »Wer sein Auto aus der Werkstatt holt, überprüft die Rechnung. Das ist ja normal. Deshalb haben Krankenhäuser eigentlich auch kein Problem damit, wenn die Kassen unsere Rechnungen kontrollieren.« Er gehe von ein bis zwei Prozent »echten Fehlern« in den Rechnungen aus, sagt Düllings. Inzwischen sei es aber so, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) weniger nach objektiven Fehlern suche, sondern immer häufiger Entscheidungen von Ärzten anzweifele.

Diesen Vorwurf erläutert Düllings am Beispiel einer Gallenstein-Operation, für die die Fallpauschale 2830 Euro beträgt. »Die in der Fallpauschale festgelegte Normalverweildauer ist vier Tage. Die untere Grenzverweildauer beträgt einen Tag, also laut Definition den Aufnahmetag und einen weiteren.« Im St.-Vincenz-Krankenhaus sei es üblich, Gallenstein-Patienten am Aufnahmetag zu operieren. Am Folgetag würden dann die Blutwerte kontrolliert, bevor man die Patienten entlasse. »Damit folgen wir den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Sie besagen, dass die Blutwerte einen Tag nach der OP bestimmt werden sollen, weil sie vorher durch die Narkose verfälscht sein können.«

Kassen dürfen Betrag von anderen Rechnungen abziehen

Bei der Überprüfung der Rechnungen stelle sich der MDK aber jedes Mal auf den Standpunkt, dass man den Patienten schon am OP-Tag hätte entlassen können. »Dann wäre die untere Grenzverweildauer unterschritten, und die Kasse könnte uns 810 Euro von der Fallpauschale abziehen.« Der MDK zweifele zwar nicht die Richtlinie der Fachgesellschaft an. »Aber er argumentiert, dass speziell im Fall dieses einen Patienten die Voraussetzungen für den zweiten Tag nicht vorgelegen hätten – und das wiederholt der MDK bei jeder Gallenstein-Rechnung.«

Das Problem für die Krankenhäuser sei, dass die Kassen den Betrag, von dem sie meinten, dass er ihnen zustehe, einfach von einer anderen, x-beliebigen Rechnung des Krankenhauses abziehen dürften. »Wir haben also Riesen-Löcher in unserem Budget und müssen dem Geld hinterherlaufen«, sagt Düllings. Kleinere Kürzungen nehme man aus ökonomischen Gründen hin. Gelegentlich schließe man auch Vergleiche mit den Kassen und verzichte auf einen Teil, aber bei größeren Summen bleibe oft nur der Prozess vor dem Sozialgericht in Detmold.

Dort nahm die Zahl der Streitfälle rund um Krankenkassen und Krankenhäuser 2018 gegenüber 2017 um 104 Prozent zu. Alleine im November wurden 800 Abrechnungsklagen von Kassen gegen Krankenhäuser aus Ostwestfalen-Lippe eingereicht, in denen es um 7500 Patienten geht.

Ein Vermögen zu machen

»Natürlich gibt es auch Fälle, in denen die Krankenkassen formal Recht haben«, sagt der VKD-Präsident. »Gerade in der Geriatrie kommt es vor, dass Patienten länger als die obere Grenzverweildauer bleiben. Das liegt daran, dass die Krankenhäuser einfach keinen Pflegeplatz finden.« Bei ­alten Menschen mache man sich oft schon am Aufnahmetag Gedanken über die Pflege nach der Entlassung, aber oft finde sich auf die Schnelle nichts. »Wir können diese Menschen ja nicht einfach zu Hause ihrem Schicksal überlassen.« Diese ein, zwei Extratage im Krankenhaus seien zwar nicht ­medizinisch zu begründen, sagt Düllings, aber die Pflege müsse ja sein. »Ob die Kasse sie bei uns bezahlt oder im Pflegeheim, sollte ihr eigentlich egal sein. Da hakt es im System.«

Die gesetzlichen Krankenkassen hätten erkannt, dass mit dem Infragestellen von Rechnungen ein Vermögen zu machen sei, sagt Düllings. »Vor Jahren gab es Stichproben-Prüfungen. Heute werden in vielen Krankenhäusern mehr als 20 Prozent der Rechnungen überprüft. Bei uns ist es sogar fast jede vierte.« Jede zweite geprüfte Rechnung werde beanstandet. ­Josef Düllings hat ausgerechnet, dass der Einsatz der bundesweit 8500 MDK-Mitarbeiter etwa eine Milliarde Euro im Jahr kostet. »Sie holen aber etwa 2,2 Milliarden Euro rein. Das ist eine Traum­rendite.«

Gesamtbudget um 2,6 Prozent gekürzt

Im Zweckverband freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen, dem überwiegend Krankenhäuser der Grundversorgung angehörten, sei 2016 das Gesamtbudget der Häuser von den Kassen um 2,6 Prozent gekürzt worden. »Ein Jahr später waren es schon 4,2 Prozent.« Da der MDK mittelfristig 40 Prozent der Rechnungen kontrollieren wolle, sei mit weiteren Kürzungen zu rechnen.

Zur Einordnung: 2016 betrug laut Krankenhaus-Rating-Report 2018 des RWI–Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung die durchschnittliche Umsatzrendite der Krankenhäuser in Deutschland 2,8 Prozent. Dabei sind die Abzüge durch die Kassen schon berücksichtigt.

Das sagen die Kassen

Der Verband der Ersatz­kassen (VDEK) in NRW weist den Vorwurf zurück, Krankenkassen zweifelten systematisch Rechnungen an, um sich auf Kosten der Kliniken um Milliarden zu entlasten. Dirk ­Ruiss, Leiter des VDEK NRW: »Im Gegensatz zu Krankenhäusern sind Krankenkassen keine Wirtschaftsbetriebe, die Umsätze und schwarze Zahlen erwirtschaften müssen.« Krankenkassen müssten mit dem Geld von Versicherten und Arbeitgebern sorgfältig umgehen und dürften es nicht verschwenden. »Deshalb sind wir gesetzlich verpflichtet, Rechnungen von Krankenhäusern zu prüfen.«

Ruiss nannte die von dem Paderborner Krankenhausgeschäftsführer genannten Zahlen falsch. So habe der MDK Nordrhein 2018 nicht in jeder zweiten, sondern in 63 Prozent der überprüften Rechnungen Fehler gefunden. 50 Prozent der geprüften Rechnungen seien um durchschnittlich 2000 Euro pro Fall gekürzt worden – in der Summe seien das knapp 307 Millionen Euro gewesen. »Die hohe Zahl beanstandeter Rechnungen muss eingedämmt werden«, sagte Ruiss. Der Gesetzgeber müsse für Krankenhäuser Strafen für fehlerhafte Rechnungen einführen. »Wir brauchen einen Anreiz für korrektes Abrechnen der Krankenhäuser.«

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